成人鼻胃管插入长度测量和尖端验证

放置鼻胃管（NGT）是一种盲插技术，将鼻胃管从鼻孔插入，沿鼻咽部、食道进入胃部。在重症监护病房（ICU），NGT 应作为肠内喂养的标准方法。鼻胃管还可用于排出胃内容物或给药或输液。欧洲每年放置的鼻胃管大约有 1000 万根，美国每年放置的鼻胃管大约有 100 万根。

      有人说，当鼻胃管的尖端位于食管下括约肌下方 3 到 10 厘米之间时，鼻胃管的位置就是正确的，但这是主观判断，因为头部前倾会增加 5 厘米的长度，所以左半膈下方 10 厘米是比较安全的范围。置管位置不准确会导致并发症。过高估计插入长度会导致管道在胃内卷曲，向上移回食道或向下进入十二指肠。后者会在使用快速喂养时导致倾倒综合症。低估插入长度会导致管道进食停留在食道内，增加管道进食配方吸入的风险。此外，如果出现小肠梗阻、胃出口梗阻（如重症胰腺炎）或回肠梗阻，放置 NGT 还能缓解症状和减压。充分的引流可将呕吐和/或误吸的风险降至最低，这也取决于插入管道的适当深度以及尖端和远端侧开口的正确位置。测量胃残余容积作为确定胃排空和提高肠内营养喂养率的替代参数，经常被用于重症监护病房。NGT 的（不）正确位置和侧开口会影响测量结果。

      因此，正确放置 NGT 非常重要，但正确评估胃尖定位仍具有挑战性。在一项重症监护病房研究（740 例喂食管置入）中，NGT 被插入气管肺系统（患者已插管），两名患者死于与喂食管置入直接相关的并发症。根据临床症状和听诊无法预测喂食管的错位。目前文献中提供了多种技术。本综述旨在总结和讨论鼻胃管插入长度测量和管尖验证的现有证据（方法或技术）。

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测量导管插入长度的方法

鼻-耳垂-剑突法（NEX）

       鼻-耳垂-剑突法（NEX）于 1951 年提出。NEX 是指从鼻子到耳垂再到剑突的距离（见图 1）。由于剑突较难定位，最好反方向测量：剑突至耳至鼻（XEN）。最近的一项荟萃分析总结了从 1951 年到 2022 年的所有可用证据，结果显示 NEX 方法的准确率仅为≤72.4%。尽管准确率较低，但 NEX 法仍是成人插管中使用最广泛的方法。

图 1 NEX 是指从鼻子到耳垂再到剑突的距离。

XEN+10 cm

       在一项前瞻性的单中心观察研究中，Taylor 等人在 200 名重症监护患者中使用电磁导引置管，正确估计了从鼻腔到胃体最佳位置的置管长度。在这项研究中，理想的鼻胃管定位建议为 XEN+10 厘米。虽然在引导下置入鼻胃管可以消除经食道或食道置管的风险，但盲目置入 XEN+10 厘米的位置一方面可能会增加经食道置管的风险（如果使用快速喂养，还可能会增加倾倒综合征的风险），另一方面也可能会增加鼻胃管反卷进入食道的风险。事实上，如果 NG 管尖端碰到胃大弯，插入管的长度将决定其回卷的程度（见图 2 和图 3）。插入长度越长，管尖最终进入（远端）食道的风险就越大（见图 3），但这种可能的关联尚未得到研究。

图 2 这枚小口径 NGT（法式 10）放置在 NEX 距离（57 厘米）处，尖端位于底部。XEN+10 厘米（67 厘米）可能会导致 NGT 进一步卷曲或扭结

图 3 这根引流管放置在 XEN+10 距离（69 厘米）处，但在胃部弯曲并向上移动，末端位于食管远端。

修正的NEX（CoNEX）法

      最近一项针对 183 名 ICU 患者的随机对照研究 (RCT) 表明，在使用 NEX 和 Hanson 方法时，超过 20% 的患者插入长度低估了正确定位所需的深度 ((NEX×0.38696)+30.37 cm)。 这与另一项研究中手术结束后 X 射线发现的 19-23% 的食管位置一致。 基于这些发现，使用下一个修正的Hanson 公式开发了“修正的鼻子-耳垂-剑突距离”(CoNEX)方法：((NEX×0.38696)+30.37+6 cm)。 在一项针对 218 名 ICU 患者的前瞻性研究中，CoNEX 在所有患者中显示出正确的尖端位置（定义为在胃中 > 3 厘米），而没有看到管子移回食道，其中 94%位于左半膈下≥6 厘米。 仅在一名患者 (0.5%) 中观察到经幽门尖端位置。NGT 放置后 2 小时内成功获得胃抽吸物的总体几率为 77.9%，而上述使用 NEX 或 Hanson 方法的 RCT 中两组的±55%。 为了在临床实践中轻松应用 CoNEX 方法，可以使用转换表（参见表 1）。

置管验证方法

放射确认

     在指南和重症监护室警报中，人们普遍认为正确获取和解释 X 光片是区分胃管放置入胃和肺的黄金标准。然而，2011 年在英国，前国家患者安全局的一份安全警报/报告显示，误读 X 光位置检查导致 12/21 例（57%）胃管相关死亡和 45/76 例（59%）胃管相关并发症 . 可能的原因包括：判读员专业知识水平低、胃管放射能力差以及 X 光片质量低（如无法观察到关键解剖结构） . 放射学报告通常不包括有关正确尖端位置的信息，但另一方面，申请表应标准化，并明确说明 X 光检查的目的是确定 NGT 的位置，以便进食、输液或服药。X 射线确认的其他缺点包括等待时间、过多的 X 射线使用和可用性（如在护理之家、康复中心和家庭护理环境中）。此外，每次置管还会导致输液、喂食和用药时间延迟长达 8-9 小时，每次 EN 会损失 18.8% 的喂食时间。

“气过水声”或充气方法

       “气过水声”包括在上腹部听诊（听 “气过水声”）的同时快速向 NGT 注入空气。尽管研究证实听诊无法确定正确的管道位置，但这种方法仍在重症监护病房中普遍使用。2014 年，对已发表的儿童病例报告进行了回顾，有四名儿童因使用此方法错误放置插管而死亡。在使用床旁听诊法的 7 个病例中，均未能检测到位置错误的管道。听诊法缺乏特异性（测试正确显示 NG 管放置在胃外的概率），因此是一种不可靠的评估胃管正确放置的方法。但是，在不进行听诊的情况下注入空气可能会发现管道扭结，如果患者将空气 "嗝 "回去，则可能会怀疑是食道置管。

pH 值测试

      检测从胃中抽出的液体的酸度以验证 NGT 置位的做法已经提倡了几十年。在区分胃置入和呼吸置入时，使用了不同的 pH 值截断点：≤4、≤5.5、≤5.9、≤6.5、≤7 和≤7.9。截断点低（如≤4）的问题是灵敏度低（假阴性结果多），但特异性高，而截断点高则相反（如≤7.9）。有两项研究提出，pH 值≤5 是成人和儿童的一个安全、可靠和实用的临界点，可避免呼吸道进食，并将食管内的进食量控制在最低水平。如果读数不清楚或胃液可能被吸入肺部（如插管期间），pH 值可能会产生误导，建议重新测试或通过 X 光进行二次确认。比色试纸需要主观判读，因此可能难以准确读数，尤其是 pH 值在 5 和 6 之间时。根据 pH 值传感器确定输液管尖端位置的技术（尖端装有 pH 值传感器的一次性输液管专用导丝与手持/便携式系统相连）或 pH 值试纸阅读器可以解决这一问题。然而，总体而言，50% 的置管结束 pH 值检查失败的原因是 pH 值高于公认的阈值。

二氧化碳图和比色二氧化碳测定法

      为防止插管深度为 30 厘米或 40 厘米时出现气胸，可通过二氧化碳图和比色二氧化碳测定法检测二氧化碳浓度是否过高。最近的一项系统综述显示，这两种方法在区分成年重症患者的呼吸管和鼻胃管置入方面的潜在有效性证据的确定性较低到非常低。因此，如果使用这些设备，则不应将其作为插管验证的唯一来源。

超声或超声造影

      超声可用于通过颈部和腹部观察管子，并且可以在床边进行。 胃中管子的可视化被解释为正确定位。 在可视化过程中注射空气或盐水可以帮助检测尖端在胃中的位置。 一项大型系统回顾和荟萃分析发现了 14 项研究，总共纳入了 1812 名患者。 结果显示，汇总敏感性为 0.96（95% 置信区间 [CI] 0.94–0.97），特异性为 0.91（95% CI 0.85–0.96）。 作者得出的结论是，超声波是验证鼻胃管放置的有效方法，尽管没有足够的证据表明它可以用作胃管放置不正确的诊断工具。US 无法识别从鼻子到肠道的完整管路径（只能看到食管、幽门区域和早期十二指肠第 1 部分），并且还需要两名操作员。 肥胖患者也可能存在技术困难，例如，某些剖腹手术、开腹、腹壁缺损或引流的患者肠袢中有气体。

摄像技术

     另一项有前景的技术创新是一次性小口径 NG 饲管，其远端嵌入微型摄像头以帮助放置管。该系统允许训练有素的临床医生在所有情况下在放置过程中正确识别解剖标记（食管、气管或胃）。缺点可能是清醒患者鼻腔通气期间相机尖端不耐受以及设备和用品的成本。

电磁引导

       这种实时间接可视化技术是指引导饲管放置系统，该系统使用电磁传感装置来显示放置过程中饲管的相对路径（Cor-trak™）。 它允许用户在发生无意的肺部错位时识别它，并帮助用户立即纠正位置，而不是等待射线照片确认。 在一项对 4239 名患者进行了 6290 次饲管置入的大型研究中，2015 年通过识别近端肺偏差避免了 68 次肺部置入。 然而，团队经验似乎是安全使用该技术的关键先决条件。 查看不良事件数据库，十年间（2006-2016）发生了 54 起不良事件。 几乎所有事件（98%）都涉及在肺部放置饲管。 此外，肺部并发症包括气胸（77%）和肺炎（21%），17%的肺部植入发生死亡。 在所审查的 89% 的插入追踪中，临床医生未能识别出不良事件。 因此，临床医生需要专门的培训和经验来培养使用该设备的能力。 在并发症发生率最低的中心，新操作员需要 50-75 次监督。

      表 2 总结了鼻胃管插入长度测量方法和（内）直接管尖端可视化技术的优缺点。

结论

      NGT 的放置有两个重要的安全问题：正确的插入长度和尖端位置。NEX 方法不应再使用，主要是因为存在低估风险。XEN +10 cm 和 CoNEX 可以克服这个缺点，目前应该用于临床实践。 但盲管放置的进一步研究需要在纳入指南之前证明最大的安全性。 插入鼻胃饲管的放射学确认仍然是黄金标准，尽管它存在一些缺点，例如可能的误解、饲喂延迟、X射线暴露和成本。 充气方法不安全，切勿使用。pH 截止点为 5 的 pH 测量目前看来是最实用、最可行的床边方法，但需要正确使用、培训和解释。pH 传感器等新的创新方法可以克服 pH 试纸观察者之间的差异，但其额外价值应在随机对照试验中进行测试。 二氧化碳图和比色二氧化碳测定法是检测肺部位置的替代方法，可以降低气胸的风险。 最后，超声、电磁引导和摄像技术可以减少 X 射线的数量，更早地检测呼吸位置并减少（重新）开始喂养的时间。 但为了安全使用，您需要确凿的结果和训练有素的临床医生。 总体而言，应平衡每种方法的成本效益，并考虑到因并发症、重复检查和误诊而产生的额外医疗费用。 总之，没有任何一种确定插管长度或尖端位置的方法是完全安全的，需要进一步研究。

来源：Nasogastric tube insertion length measurement and tip verifcation in adults: a narrative review.Boeykens et al. Critical Care (2023) 27:317.斌哥话重症.

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